Questionnaire médical

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Expiration

Êtes vous actuellement sous les soins d'un médecin ?

Non

Oui

Prenez-vous présentement des médicaments ?

Non

Oui

Si oui, lesquels ?

Êtes-vous enceinte?

Oui

Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de ?

Trouble cardiaque

Oui

Non

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